Logo

PGB mediator: Zorgaanvragen uitzetten voor een vast tarief

Vul het onderstaande formulier in om u in te schrijven als mediator.
Bedenk een gebruikersnaam en een wachtwoord, waarmee u op deze site kunt inloggen.

Organisatie :
Voorletters * :
Voornaam * :
Tussenvoegsel :
Achternaam * :
Straat * :
Huisnummer * :
Toevoeging :
Postcode * :
Woonplaats * :
Geboortedatum * : - -
Geslacht :

Rekeningnummer * :
Plaats bank * :
Telefoon overdag * :
Telefoon avond :
E-mailadres * :
Gebruikersnaam * :
Wachtwoord * :
Wachtwoord nogmaals * :
Hoe hebt u ons gevonden? :
Opmerkingen :
Dit hokje aanvinken als u 'PGB-administratie-aanvragen' van ons wil ontvangen :
   * = Verplichte velden